Lettre d'information santématernelle.pro
Extrait du numéro de Novembre 2016


Note technique

Même si le gouvernement a décidé très justement de s’attaquer à la fois à la capacité de production des institutions de formation de professionnels de santé infirmiers et sages-femmes mais aussi à la qualité de la formation, en voulant mettre en place un mécanisme d’accréditation de ces institutions, le pays fait encore face à des défis qui l’obligent à envisager un certain nombre d’étapes à franchir préalablement à la mise en place d’un tel mécanisme.

Le Tchad, classé 185ème sur 188 pays par l’Index de Développement Humain (IDH, 2015), est un pays de  13.6 millions d’habitants (2014) à forte croissance démographique (taux de fécondité 6.26, population  estimée en 2030 19.0 millions) qui connait des taux de mortalité maternelle et néonatale  qui,  malgré  un certain progrès entre 2004 et 2015, sont encore parmi les plus élevés du monde (RMM 856/100.000 naissances vivantes (2015), TMN : 34/1000 naissances, EDS-MICS 2014/2015).

Le pays doit prendre soin d’environ 1 million d’accouchements par an d’ici à 2030, dont 73% en zones rurales. Selon le Rapport sur la Pratique de Sage-femme dans le Monde 2014[1], la couverture en soins de SF au Tchad (après avoir rapporté le nombre de professionnels exerçant des soins de santé maternelle et néonatale en plein temps) est de seulement 8%, avec 416 sages-femmes[2], n’ayant pas toutes les compétences de sage-femme, et 23 gynéco-obstétriciens ou équivalents. Sans renforcement important des politiques en cours pour les adapter à la courbe démographique, cette couverture sera de 15% en 2030!

Les défis sont donc immenses et les questions de la formation des sages-femmes et de la qualité de cette formation sont capitales pour la santé de la population de ce pays. La situation financière présente du pays est très préoccupante, une difficulté qui risque de ralentir les efforts d’investissement en éducation et en santé, alors que le pays n’a jamais eu autant besoin de sages-femmes pour éliminer la mortalité maternelle et néonatale évitable et atteindre ses objectifs du développement durable.

Les documents de Politiques et Normes en Santé de la Reproduction et le Plan stratégique de développement des ressources humaines pour la santé (DRHS 2013-2020) ont été développés en 2011. Un plan DRHS 2016-2030 est en cours de développement. Une gestion informatique des personnels de santé est en place (MSP/DRH). En se basant sur 1 million d’accouchement par an le nombre d’accouchements que devraient accompagner les 623 sages-femmes recensées (en décembre 2015 DRH MSP), si elles étaient toutes en activité, serait de 2404 accouchements par an, alors que la norme OMS est de 175. L’enquête SARA 2015 a mesuré une densité de 2,74 professionnels de santé de base pour 10.000 habitants (norme OMS : 23 travailleurs de santé pour 10.000 habitants).

A la suite de l’enquête sur les besoins non couverts en soins obstétricaux et néonatals d’urgence (SONU) réalisée en 2010-11, qui donne une photographie exacte des services de santé maternelle, précieuse pour analyser les manques en personnel, en compétences, en médicaments et équipements, le travail d’analyse au niveau de chaque district afin de déterminer les priorités, quels sont les services de maternité devant être équipés au niveau SONU de base (SONUB) c’est-à-dire avec des sages-femmes, et SONU complets (SONUC), reste à faire. La situation de l’enseignement de la maïeutique est très préoccupante. L’évaluation des institutions publiques de formation des agents sanitaires et sociaux conduite en 2011 (financement FED) avait montré des points forts (gouvernance, gestion, enseignants formés en pédagogie et budgets acceptables) et avait mis à jours des insuffisances graves (trop faible nombre des enseignants, de niveau insuffisant, en particulier au niveau des branches régionales, faiblesse de l’encadrement sur les lieux de stage et compétition avec les écoles privées, problèmes financiers – paiement des bourses des élèves, des salaires – manque de locaux et d’équipements), la situation s’est fortement dégradée depuis lors, peu de recommandations ont réellement été mises en œuvre et des problèmes déjà identifiés, comme l’absence de cadre juridique des institutions publiques, n’ont pas encore trouvé de solutions.

L’Ecole nationale des agents sociaux et sanitaires (ENASS)  n’a plus de formation spécifique de sages-femmes et les cinq écoles régionales qui en dépendent ne sont pas capables non plus de former des sages-femmes en respectant les critères internationaux, pour plusieurs raisons, qui tiennent à tous les problèmes listés plus haut.

En 2012 a aussi eu lieu un atelier de formation en méthodologies d’évaluation des institutions de formation des paramédicaux (OMS), une étape importante dans la mise en place de ce mécanisme d’accréditation.

La vingtaine d’écoles privées existantes (et autorisées) a fait l’objet d’une évaluation commanditée par le MSP en 2013 avec l’appui de l’OMS, qui a identifiée deux écoles de niveau correct (Bon Samaritain et Bebalem). La  fermeture d’école recommandée par ce rapport n’a été appliquée par les autorités.  Cependant, un examen national de certification des diplômes  des agents de la de santé a été instauré en 2014.

Il est estimé que le manque de formateurs qualifiés et la faiblesse des services de formation clinique sont les deux problèmes majeurs dans le domaine de la formation des infirmiers et sages-femmes.

Les curricula de formation des sages-femmes ont été revus en 2015 et est conforme aux normes OOAS/ICM/OMS. Une évaluation de sa mise en application est nécessaire à court terme (2018).

Dans ce contexte difficile, le ministère a pourtant décidé de s’attaquer non seulement à la capacité de formation des écoles, avec l’aide des partenaires, mais aussi à la qualité de la formation, ce qui est remarquable. Pour cette raison, en 2016, le ministère de la santé publique a pris un arrêté portant création d’un Comité technique d’accréditation des Ecoles de formation des agents sanitaires et sociaux (CTAEFASS)[3].

Un atelier tenu en septembre 2016 sur ce sujet a permis de définir les actions devant être menées rapidement afin que le mécanisme d’accréditation ait un sens:

  1. En premier lieu, les paquets d’interventions devant être délivrés par les professionnels de santé au niveau primaire, dans les Centres de santé, (PMA) et au niveau de référence (PCA) ainsi que les descriptifs de poste sont à revoir dans le Plan national de développement sanitaire (PNDS 3).
  2. Déterminer les besoins en ressources humaines pour la santé et travailler à la planification réaliste pour le développement des ressources humaines pour la santé. Ceci implique :

    a. la conduite d’une analyse du Marché du travail en santé, en cours (fin 2016) avec le soutien de l’OMS

    b. l’identification des structures de santé devant être renforcées en priorité comme structure SONUB et SONUC, c’est-à-dire en particulier recevoir une équipe de sages-femmes, dans chacune des régions sanitaires. En effet toutes les structures de santé, très nombreuses au Tchad, ne peuvent recevoir une maternité fonctionnelle, et il faut donc faire un travail de « priorisation » avant une budgétisation. Cette activité est à l’étude par le ministère de la santé.
  3. La promulgation de décisions réglementaires qui sont pendantes depuis plusieurs années :

    a. faire adopter le décret d'application de la loi 014 (2007) portant création des établissements régionaux (ERSAS) pour leur donner une existence et une autonomie de gestion;

    b. faire adopter les nouveaux statuts de l'ENASS et des ERSAS afin d’intégrer le système LMD et la triple tutelle (MSP + MAS + MES).

    Puis séparer les filières infirmier/ère et sage-femme dans toutes les écoles publiques, avec un tronc commun en première année pour les matières fondamentales et les soins infirmiers de base.
  4. Allouer des budgets de fonctionnement compatibles avec la qualité de l’enseignement nécessaire.
  5. Développer une stratégie de formation complète des enseignants de la filière maïeutique : mise à jour et renforcement technique, formation pédagogique, formation à l’enseignement basé sur les compétences, formation à l’usage des laboratoires d’acquisition de compétences pratiques. Les enseignants volontaires doivent pouvoir obtenir une bourse pour une formation de niveau maîtrise à l’étranger (Mali, Côte d’Ivoire, Sénégal, Bénin, …)
  6. Développer une stratégie de formation des encadreurs de stage clinique.
  7. Evaluer les lieux de stage clinique des élèves sages-femmes et développer un plan de renforcement.

En parallèle, plusieurs activités peuvent être conduites pour avancer le processus d’accréditation des écoles de formation :

  1. Mise en place du Comité technique d’accréditation des écoles de formation des agents sanitaires et sociaux, qui doit développer un plan de travail et rencontrer les équipes dirigeantes des écoles de formation publiques et privées;

  2. Identification des membres d’une Commission d’accréditation indépendante, pouvant conduire des audits sur commande du Comité technique;

  3. Validation des outils d’évaluation interne et externe des écoles des Agents sanitaires et sociaux (Atelier 2013, critères OOAS);

  4. Dissémination des documents pour l’accréditation, en particulier un guide de procédures, et appui à l’auto-évaluation de toutes les écoles, publiques et privées.

Une forte détermination des ministères concernés, santé publique et enseignement supérieur, est donc nécessaire pour mettre un point d’arrêt à la dégradation des institutions de formation des infirmiers et sages-femmes et autres paramédicaux dont le pays a un besoin capital. La mise en place d’un mécanisme d’accréditation fait partie de la solution. Les partenaires, Nations Unies (H6), Agence française de développement (AFD), Union Européenne, se doivent de montrer une détermination égale pour appuyer les efforts du gouvernement. Le projet SWEDD (BM/UNFPA/OOAS), qui vise dans sa composante 2 le renforcement de la formation de sages-femmes en zones rurales et la mise en place d’un mécanisme d’accréditation pour ces écoles, est une opportunité importante dans ce contexte.

Malgré le contexte difficile actuel, les efforts du gouvernement en faveur de l’amélioration de la qualité des ressources humaines pour la santé, un gage d’une bonne prestation de services au bénéfice de la population, notamment du couple mère-enfant, ne faiblissent pas.

Dr. Abdelkadre Mahamat Hassane
Directeur général des Ressources et de la Planification
Ministère de la Santé publique, République du Tchad

Luc de Bernis
Santé de la reproduction - santé maternelle et néonatale
lucdebernis1@gmail.com


Notes

[1] Etat de la Pratique de sage-femme dans le Monde [SoWMy 2014], page 184.
https://www.unfpa.org/sites/default/files/pub-pdf/FRENCH_SOWMY2014_complete.pdf

[2] Ce chiffre tiré du rapport SoWMy 2014 demande confirmation. En 2011 il était recensé 283 sages-femmes pour le pays, dont 170 dans la capitale. (UNFPA)

[3] Arrêté 369/PR/PM/MSP/SE/SG/DGRP/DRH/SGF/2016

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